Zgłoszenie nowego providera

Bardzo proszę o dokładne wypełnienie poniższego formularza. Ułatwi mi to pracę i przyśpieszy umieszczenie firmy na liście.

Jeżeli firma ma kilka adresów, numerów telefonów itp., proszę podać ten, który bezpośrednio przeznaczony jest do obsługi klientów.

W polu "Adres" proszę nie wpisywać nazwy miasta ani kodu pocztowego - tylko ulicę i numer.

Numer telefonu proszę wpisywać łącznie z numerem kierunkowym. Jeżeli podany numer telefonu jest również numerem faksu, proszę zaznaczyć kwadracik "Także faks". Jeżeli jest odrębny numer faksu, proszę podawać przy nim kierunkowy tylko wtedy, gdy kierunkowy jest inny niż dla telefonu.

Strefa numeracyjna
(dawne województwo):
Miasto:

 
Nazwa firmy:
Adres:
Telefon:   Także faks
Faks:
E-mail:
Strona WWW:


Podanie poniższych danych nie jest konieczne, ale może się przydać na przyszłość, gdyż planuję zamieszczenie takich informacji na liście. Poza tym ułatwia mi to odróżnienie "rzeczywistego" providera od firmy zajmującej się jedynie zakładaniem kont e-mailowych (zobacz zastrzeżenie na stronie głównej.)

Dostęp do własnego serwera dostępowego przez łącza:
(Proszę nie zaznaczać tu nic, jeżeli dostęp jest wyłącznie przez sieci innych operatorów!)
  Komutowane   Dzierżawione   TV kablową   Inne (wpisz w rubryce "uwagi", jakie)
Inne usługi:
  Konta e-mail   Strony WWW
Uwagi:


Proszę o podanie danych osoby wypełniającej formularz. Te dane potrzebne mi są dla ewentualnego kontaktu w razie jakichś niejasności (nie będą umieszczone na liście!).

Imię i nazwisko:
Adres e-mail: