Komenda Główna Policji w Warszawie dla celów statystycznych prosi o wypełnienie poniższej ankiety.

1. Imię i nazwisko
   ...................................................

2. Data i miejsce urodzenia:
   ..................................................

3. Imiona rodziców:
   .................................................

4. Miejsce pobytu:
   ................................................

5. Nielegalnie kopiuję i wprowadzam w obieg oprogramowanie komputerowe :
   1. TAK
   2. NIE

6. Pirackie kopie programów przechowuję :
   1. w domu
   2. u sąsiada
   3. w piwnicy
   4. inne ...............................................

7. Za usługe pobieram opłatę:
   1. TAK
   2. NIE

8. Ilość skopiowanych nielegalnie programów oceniam na:
   1. 1-100
   2. 101-500
   3. 501-1000
   4. więcej ............................

9. Liczbę moich klientów oceniam na:
   ....................................... /mile widziane nazwiska i adresy/

10. W domu można mnie zastać w godzinach ........... do ............

11. Mam psa:
    1. TAK
    2. NIE

12. Czy pies jest agresywny w stosunku do obcych?
    1. TAK
    2. NIE

13. Reakcja psa na wystrzał:
    1. szok
    2. obojętna

14. Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą
    ................................